Załącznik Nr 5
do Regulaminu

                                                                                   .......................................................                                               ................................................
       (pieczątka podłużna szkoły)                                                                                     (miejscowość, data)

ZAŚWIADCZENIE

Dyrektor...................................................................................w..................................................
                                  (nazwa szkoły)                                                                    (miejscowość)	
zaświadcza, że.........................................................................jest w roku szkolnym ...................
uczniem klasy.........................................w tutejszej szkole i w okresie....................................
do...........................................systematycznie uczęszczał na zajęcia edukacyjne 
tj. nie przekroczył ustalonego  w Regulaminie limitu godzin nieusprawiedliwionych.

.............................................................................................
                                                                               (imienna pieczątka i podpis osoby uprawnionej do wydania zaświadczenia)